靜脈留置針貼導(dǎo)管堵塞怎么處理？

我們應(yīng)用的對象年齡在1天～15歲,，總計(jì)280例;其中男158例,，女122例。置管時(shí)間為1天5例,，占1.8%;3～5天150例,，占53.5%;5～7天108例，占38.6%;7～10天11例,，占3.9%。穿刺失敗6例,，占2.1%;套管針阻塞15例,，占5.4%;套管針脫落19例，占6.8%;局部滲漏腫脹7例，占2.5%,。并發(fā)靜脈炎7例,，占2.5%;成功201例，占71.8%,，其中一次成功192例,，占68.6%。

2 常見并發(fā)癥

2.1 穿刺失敗 6例

主要包括4種情況:（1）血管選擇不當(dāng),，有3例,，其中1例為選擇血管彎曲不直，加上送套管時(shí)動(dòng)作過猛,，捅破血管;2例所選血管太細(xì),，導(dǎo)致套管送入困難。（2）見回血后針柄固定不當(dāng),，致使針尖退出血管,，此類情況有1例。（3）針尖進(jìn)入血管后立即見大量回血,，隨即停針,，此時(shí)外套管尚在血管外，此時(shí)退出鋼針?biāo)屯馓坠?，?dǎo)致套管在血管外卷曲而不能進(jìn)入血管,，此類情況有1例。（4）有1例是由于穿刺前未松動(dòng)外套管,，致使鋼針退出時(shí)將外套管一起帶出血管外,，造成穿刺失敗。

2.2 套管針堵塞15例

套管針堵塞是靜脈置管常見的并發(fā)癥之一,。通常套管針堵塞有兩種可能：（1）血栓堵塞在管腔內(nèi),。即為血凝塊堵塞或是輸注高營養(yǎng)液時(shí)，部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致,，另外,，導(dǎo)管沖洗不徹底也會(huì)形成堵塞。此類堵塞,，既回抽血液不暢,，亦無法推注肝素鈉稀釋液，則拔除置管,。（2）在管腔口形成血栓活瓣,。此類堵塞，因?yàn)榈巫⒁后w暢而無阻,，我們有時(shí)會(huì)抱著僥幸心理,，繼續(xù)為患者接上液體輸液,，一旦血栓發(fā)生脫落，栓子隨血液進(jìn)入肺循環(huán),，可造成肺小動(dòng)脈栓塞,。

2.3 套管針脫落19例

留置針穿刺成功后用3M膠貼固定。其中4例是由于肝素帽固定不牢,，患兒在睡眠中翻身時(shí)被被褥撕脫;11例是患兒在煩躁哭鬧中由于看護(hù)不當(dāng),，患兒自行抓脫;另有4例是患兒頭部大量分泌油脂汗液，使附貼失去粘性,，導(dǎo)致套管針脫出,。

2.4局部滲漏腫脹7例

輸液肢體長期保持不動(dòng)是導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，發(fā)生肢體腫脹的重要原因之一,，長期以來,，患者都認(rèn)為輸液肢體保持不動(dòng)可以防止漏液，但沒有注意到輸液肢體不動(dòng)使肢體背面受壓,，肢體的靜脈血液回流受到相應(yīng)的影響,，使靜脈血液回流不暢，術(shù)后需要大量的輸入液體,，補(bǔ)液又加重了輸液肢體的負(fù)擔(dān),，引起輸液肢體由遠(yuǎn)端向近心端回流走向而發(fā)生水腫，停止輸液后水腫可緩解或消退,。有報(bào)道指出,，對輸液肢體按摩、伸屈活動(dòng)可以有效地預(yù)防輸液肢體的腫脹,。肢體活動(dòng)能促進(jìn)微血管運(yùn)動(dòng)—改善毛細(xì)血管微循環(huán)—改善肢體血管滲透性—促進(jìn)組織重吸收—組織水腫減少,。

2.5靜脈炎7例

2.5.1靜脈炎的發(fā)生與靜脈穿刺部位有關(guān)

有研究表明，靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢,，其可能與下肢靜脈瓣多,，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液滯留在血管內(nèi),，易形成血栓有關(guān),。但也有研究表明，遠(yuǎn)端（踝部,、手背）發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端（腕部,、肘部以上），可能與遠(yuǎn)端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān),。

2.5.2靜脈炎的發(fā)生與輸入藥物的性質(zhì)及液體量有關(guān)

輸入刺激性藥物以及高滲性液體,，特別是液體量過多時(shí)容易引起靜脈炎。刺激性藥物或高滲性液體進(jìn)入靜脈后刺激血管收縮與痙攣,，患兒感到疼痛,、麻木,，以致靜脈變硬,、成條索狀,，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血栓性靜脈炎。另外快速補(bǔ)液,，超過血流速度,，使血管壁的側(cè)壓增加，可能導(dǎo)致機(jī)械性損傷而發(fā)生靜脈炎,。

2.5.3靜脈炎的發(fā)生與套管針留置時(shí)間有關(guān)

已有資料顯示,，套管針的留置時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生率有明顯關(guān)系，即套管針留置時(shí)間越長,，靜脈炎的發(fā)生率越高,。美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)將留置針的保留時(shí)間規(guī)定為3天，我國尚無統(tǒng)一規(guī)定,。據(jù)報(bào)道,，套管針可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相對無菌及周圍皮膚清潔的情況下,，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏,，留置7天是完全可行的。也有報(bào)道可留置7～10天,。但李小燕認(rèn)為,，套管針留置5天內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0，建議將5天作為常規(guī)留置時(shí)間,。由于套管針在穿刺時(shí)對血管壁造成了一定損傷以及套管針在血管內(nèi)來回移動(dòng),，機(jī)械損傷血管內(nèi)皮，使血小板在受傷部位及管尖端聚集,，隨著留置時(shí)間的延長,，血栓形成，發(fā)生靜脈炎,。

2.6藥液外滲

臨床靜脈輸液的藥液外滲是常見并發(fā)癥,，特別是有些藥物刺激性強(qiáng)，給病人帶來痛苦較大,，如果出現(xiàn)此種現(xiàn)象給予以下措施處理：（1）局部封閉,，減輕疼痛，促進(jìn)吸收,，取0.9%生理鹽水10ml+2%利多卡因5ml+氫化可地松0.5g混合液局部浸潤封閉,；（2）取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位；（3）局部物理療法,。因此,，在正確使用靜脈留置針前提下,，盡量避免增加靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)的因素，在選擇血管是盡量選擇近端,、彈性好的血管,，操作過程中適當(dāng)控制輸液的速度，減少對血管壁的側(cè)壓,，以減少對血管的機(jī)械性損傷,，使靜脈留置針發(fā)揮其功能，減少靜脈炎的發(fā)生,。在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,，細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,，及時(shí)處理,，才能做好靜脈留置針的護(hù)理工作。

3 處理方法及對策

3.1 靜脈留置針的穿刺技術(shù)起初難度較大,，無菌要求嚴(yán)格,。因此，護(hù)士應(yīng)熟練掌握普通靜脈穿刺,。在操作前護(hù)士心理應(yīng)保持鎮(zhèn)定,，合理選擇粗、直,、彈性好的血管,，如手背靜脈、橈側(cè)淺靜脈,、顳淺靜脈等,。避免選擇彎曲、細(xì)小的血管,。對于粗大充盈的血管,，在見回血后應(yīng)順血管再進(jìn)入少許，然后再送入套管,。三代直型留置針在我院已不用了,。第四代Intima-Ⅱ型留置針操作時(shí)，見回血后則應(yīng)用食指和中指固定針蕊,，用拇指直接將外套管輕輕推入血管,。送入外套管時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，以免穿破血管,。

3.2 留置針穿刺成功后應(yīng)合理固定 3M膠貼,，應(yīng)均勻粘貼在針翼兩側(cè)，2～3天更換3M敷貼一次,，更換敷貼時(shí)應(yīng)掌握方法,，將3M敷貼朝近心端輕輕撕扯,，防止軟管脫出，當(dāng)軟管部分脫出時(shí),，禁止再次送入血管,。肝素帽部位應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，避免撕脫;對于煩躁好動(dòng)的小兒需加強(qiáng)看護(hù),，尤其是在藍(lán)光箱中未穿衣服的新生兒,，可用紗布將手包裹成拳頭并略加固定，使其不會(huì)在哭鬧中抓落留置針;對于油汗較多的小兒,，除了多加長膠布固定外，必要時(shí)可用小繃帶沿留置針環(huán)行包裹頭部,，以免脫落,。

3.3 護(hù)士對每一位患兒的病情都應(yīng)該了解，對于因病情導(dǎo)致靜脈血粘稠度濃縮,，處于高凝狀態(tài)的患兒應(yīng)盡量選擇表淺粗直的血管,，如患兒血管實(shí)在太差，我們盡量不用留置針,。對于3歲以下的小兒一般采用稀釋肝素5～10U/ml或生理鹽水3～5ml封管,，一方面不影響患兒的凝血機(jī)制，一方面可注入較多量的封管液以封管成功,。

3.4 已有局部腫脹的患兒應(yīng)控制滴速,，加強(qiáng)觀察，若腫脹明顯伴疼痛者應(yīng)拔除套管針,，抬高患肢或頭部,，促進(jìn)局部吸收。值得注意的是:頭部留置針在套管時(shí)推注宜慢,，以免造成一些較細(xì)的小血管破裂,。

3.5 為了避免靜脈炎的發(fā)生，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,。穿刺點(diǎn)必須徹底消毒,，即使是頭皮靜脈穿刺也必須用碘酒、酒精消毒,，以徹底消毒滅菌,。輸入刺激性強(qiáng)的藥物，要注意配伍時(shí)的濃度,、輸液的速度和溫度,，注意穿刺部位的保暖。穿刺時(shí)盡量避開關(guān)節(jié),，牢固固定,，以減少機(jī)械刺激,。若發(fā)現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫,、熱,、痛或蒼白狀分支，均應(yīng)停止輸液,，拔除套管針,。局部用50%的硫酸鎂濕敷。一般經(jīng)濕敷,，24h內(nèi)癥狀基本都能消失,。

4 討論

靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的替代產(chǎn)品,，60,、70年代已在歐美國家普及，目前國內(nèi)許多大醫(yī)院已將留置針作為臨床靜脈輸液的主要工具,。由于靜脈留置針可以減少靜脈多次穿刺的痛苦,、保護(hù)血管又可降低護(hù)士反復(fù)穿刺的壓力，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用,。而以上提到的問題在臨床工作中直接影響靜脈留置針使用的成功率,。因此在靜脈留置針的應(yīng)用中除了提高護(hù)士的操作水平外，還應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念,，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心,。培養(yǎng)護(hù)士處理問題的能力。此外,，應(yīng)向患兒及家長做好解釋和說明,，以取得合作，使留置針的使用得到合理的保護(hù),，從而進(jìn)一步提高套管針在留置中的成功率,，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有利于促進(jìn)患兒盡快康復(fù),。

靜脈留置針操作簡單,，留置的肢體活動(dòng)方便，可減少反復(fù)靜脈穿刺,，減輕患兒的痛苦,，深受患兒家長的喜愛，在兒科病房廣泛使用,。由于小兒好動(dòng),，血管細(xì)、血管壁薄，留置針留置時(shí)間不長,，為使留置針在兒科得到安全有效使用,，國內(nèi)護(hù)理學(xué)者對小兒靜脈留置針安全留置的相關(guān)因素進(jìn)行了大量的臨床研究，現(xiàn)綜述如下,。

1 安全留置部位的選擇

小兒靜脈留置針可選擇留置的部位較多,，有頭皮靜脈、四肢淺靜脈,、腋靜脈,、頸外靜脈、腹股溝靜脈等,，不同的留置部位留置時(shí)間有明顯的差異,。艾芳〔1〕對1 559例住院患兒進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)新生兒組頭皮靜脈和上肢靜脈留置時(shí)間無差異,，比下肢靜脈留置時(shí)間長,；嬰幼兒組頭皮靜脈留置時(shí)間長，下肢靜脈留置時(shí)間短,；學(xué)齡組四肢各部位留置時(shí)間無差異。故新生兒,、嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈,，其次為上肢靜脈。但有顱內(nèi)出血,、新生兒缺血性腦病的患兒,，為了減少搬動(dòng)，防止出血加重,，應(yīng)盡量避免頭皮穿刺〔2〕,。對于相對配合的患兒可采用頸外靜脈留置〔3〕。新生兒應(yīng)選擇腋靜脈置管,，腋靜脈留置時(shí)間比四肢淺靜脈或頭皮靜脈留置時(shí)間長,，并且易于固定及護(hù)理〔46〕。

2 穿刺技巧

小兒年幼,，穿刺操作時(shí)不配合,，血管管腔小，傳統(tǒng)的穿刺方法常使送管不順利,。胡小薇等〔7〕對該方法進(jìn)行了改進(jìn),，采用左手一直繃緊皮膚，右手持針翼,，呈15°～30°角刺入,，見回血后降低角度，繼續(xù)進(jìn)針2 mm左右，左手繼續(xù)繃緊皮膚,，右手持續(xù)緩慢注入生理鹽水,，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管,。對血管細(xì),、血容量不足、休克的患兒效果更好,。有報(bào)道〔8〕,，新生兒頭皮靜脈呈樹枝狀分布，而大隱靜脈行走較為彎曲,，采用分多次逐步將針芯退出的方法,，可使外套管在血管的行走過程中盡可能有針芯支撐，防止外套管在送管時(shí)打折,，便于留置針順利通過彎曲,。

3 固定方法

3.1 頭部固定法

患兒好動(dòng)，固定留置針的膠布容易松脫,，出現(xiàn)脫管,，影響了留置時(shí)間。為此黃文璟等〔9〕在小兒頭部留置時(shí),，在留置針的棱角處用少量棉花鋪墊后用3M膜固定,，再用皮膚外傷固定用5號(hào)彈力網(wǎng)套，套進(jìn)患兒頭部,，能有效的延長留置時(shí)間,，由于彈力網(wǎng)套的彈性及透氣性能好，不會(huì)給患兒帶來不適,。使用3M外科自粘繃帶固定頭部靜脈留置針,，同樣可以延長留置時(shí)間〔10〕。

3.2 四肢固定

新生兒皮膚嬌嫩,，四肢活動(dòng)度較嬰幼兒小,，張惠娣〔11〕采用海綿代替夾板固定四肢靜脈留置針，使肢體活動(dòng)時(shí)順應(yīng)性好,，避免夾板固定時(shí)順應(yīng)性差壓迫局部影響血液循環(huán)而出現(xiàn)局部水腫,、脫管及夾板誤傷肢體,影響留置。為了防止針梗處和肝素帽持續(xù)壓迫局部,，引起局部壓傷,，在固定留置針時(shí)在這些部位墊少量棉花后固定,再將患兒小手放入棉質(zhì)手套內(nèi)，腳部穿松緊適度的襪子,，也可用小毛巾包裹〔12〕,。

4 封管

4.1 封管液選擇

4.1.1 生理鹽水與肝素液

封管是使留置針管腔內(nèi)充滿液體,，增加管腔內(nèi)壓力，防止血液反流,，避免堵管,。由于小兒與成人不同，為了尋找安全有效的封管液,，許多護(hù)理人員進(jìn)行了大量的臨床研究,。有報(bào)道〔13〕生理鹽水代替肝素鹽水為66例患兒留置針封管最長維持16 h。饒慶華等〔14〕對546例應(yīng)用留置針的住院患兒進(jìn)行了生理鹽水與肝素液封管對比,，結(jié)果用肝素液封管明顯優(yōu)于生理鹽水,，保留時(shí)間相對延長。認(rèn)為生理鹽水雖然在一定條件下防止凝血堵管,，但當(dāng)病情危重或某些病理情況下血液呈高凝狀態(tài),，體內(nèi)抗凝血功能減弱微循環(huán)改變時(shí)生理鹽水不足以抗凝，所以應(yīng)根據(jù)病情,，適當(dāng)選用肝素鹽水封管,，提高留置效果。

4.1.2 血液病患兒封管液的選擇

許燕等〔15〕報(bào)道,，有血流動(dòng)力學(xué)問題的病人,，如高凝狀態(tài)或出血傾向者建議不用留置針。但饒慶華等〔14〕經(jīng)過對77例肝素鹽水封管前后,，出凝血時(shí)間,、血小板、紅細(xì)胞均值對比,，差異無顯著性意義，認(rèn)為肝素液封管對血液病患兒并非禁忌,。除了有明顯的出血傾向者外均可選用,。同樣牟園芬〔16〕對36例原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患兒進(jìn)行肝素及生理鹽水封管對照，結(jié)果使用肝素封管液對ITP患兒的凝血功能及血小板計(jì)數(shù)無影響,，不會(huì)加重患兒原有的出血傾向,，且保留時(shí)間明顯長于生理鹽水封管液。但安利等〔17〕認(rèn)為血液病人如血小板減少癥,、血友病,、再生障礙性貧血、肝素過敏者應(yīng)選擇枸椽酸鈉溶液封管,。2.5%枸椽酸鈉能降低血中鈣離子濃度,，起到抗凝血作用。

4.1.3 其他

還有使用1∶5（1份保養(yǎng)液加5份生理鹽水,，保養(yǎng)液內(nèi)含1.33%枸椽酸鈉,、0.47%枸椽酸、3%葡萄糖）保養(yǎng)液用于小兒靜脈留置針封管的報(bào)道〔18〕。

4.2 封管液濃度及劑量的選擇

小兒血管小,，封管液量過多,，推注時(shí)間長，力量不均可損傷血管內(nèi)皮,，形成血栓性靜脈炎,。因此，封管液量為2 mL,，肝素的安全有效的量化指標(biāo),，以新生兒0.5 U/mL，3歲1 U/mL ～5 U/mL,，7歲5 U/mL,，14歲5 U/mL～12.5 U/mL較適宜〔14〕。但也有報(bào)道〔19,，20〕,，采用3 mL肝素液封管留置的天數(shù)明顯多于2 mL肝素液封管留置的天數(shù)，認(rèn)為2 mL肝素液含肝素液量相對少,，易發(fā)生堵管,，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。

4.3 封管方法

封管是留置成功的關(guān)鍵,，方法得當(dāng)可延長留置時(shí)間,。張家榮等〔19〕對120例新生兒進(jìn)行封管探討，認(rèn)為將針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注3 mL肝素溶液留置天數(shù)顯著高于將針頭2/3進(jìn)入套管針內(nèi)推注2 mL后,，再將剩余1 mL邊推邊退行正壓封管留置的天數(shù),。原因是肝素帽橡膠致密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管針外,，達(dá)不到正壓封管的目的,，而只將斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注3 mL肝素溶液，則不會(huì)引起負(fù)壓封管,，使留置時(shí)間延長,。魏菊英等〔20〕認(rèn)為，邊推邊退的封管方法存在一定的弊病,，由于退針的均勻速度很難掌握,，容易造成負(fù)壓封管，導(dǎo)致凝血堵管,。

5 靜脈炎的預(yù)防

5.1 血管選擇

應(yīng)根據(jù)不同年齡,、病情、用途,、血管情況選擇不同的血管,。選擇的血管要柔軟,、直、有彈性,、易于觸及,、充盈良好，避開關(guān)節(jié)部位〔21〕,。王惠仙等〔3〕研究認(rèn)為頸外靜脈留置時(shí)間長,，靜脈炎發(fā)生率低。頸部條件許可,，患兒相對配合,，可采用頸外靜脈留置。胡艷群等〔22〕報(bào)道,，在搶救危重嬰幼兒時(shí),，可采用腋靜脈置管，腋靜脈為大靜脈,，輸入的血管活性藥物隨血液快速進(jìn)入循環(huán),，減少了藥物對局部血管的刺激，管徑粗,，留置針套管進(jìn)入血管后漂浮在血管中,；而頭皮、上肢,、下肢靜脈血管細(xì)小,，靜脈回流速度慢，局部血管壁長時(shí)間處于藥物刺激中,，易發(fā)生靜脈炎,。朱琴等〔5〕認(rèn)為，早產(chǎn)兒,，腋靜脈留置穿刺成功率高,，并發(fā)癥少。腋靜脈管徑粗,、直、血液流暢,，藥物對血管的刺激小,，腋部活動(dòng)度少，避免機(jī)械刺激,，減少靜脈炎,。

5.2 留置針的選擇

選擇適合血管粗細(xì)的留置針可減少靜脈炎的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患兒不同年齡及病情選擇相應(yīng)型號(hào)的靜脈留置針,，嬰幼兒一般選用套管較細(xì)的24G,，而手術(shù)及較大年齡的患兒可選用24G,、22G的留置針〔21〕。

6 宣教工作

根據(jù)患兒特點(diǎn),，有針對性進(jìn)行指導(dǎo),，囑新生兒家長在喂哺和睡眠時(shí)避免觸碰留置針，嬰幼兒期強(qiáng)調(diào)陪護(hù)人員的看護(hù),，學(xué)齡組患兒給予正確引導(dǎo)〔23〕醫(yī)務(wù)人員,、家長、患兒共同參與留置針的維護(hù),，延長留置時(shí)間,。

綜上所述，要使小兒靜脈留置針能安全有效的留置,，應(yīng)根據(jù)患兒年齡,、病情、血管情況選擇合適的血管及留置部位,，熟練的穿刺技巧,，妥善固定，有效的封管,，適時(shí)的宣教